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第二章大失败源于小错误
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——忽视细节的代价
1．小阀门酿成不可挽救的惨剧——联合碳化物公司的倒闭
导致企业失败的因素多种多样，但据统计，导致企业失败最多的因素还是来自企业细节方面的原因，企业的危机首先是管理上的危机，企业的失败多是管理上的失败。
20世纪初期，美国联合碳化物公司首先预见到从石油及天然气产品中炼制出合成有机化学品及塑料的发展潜力，并且作出了开创性的努力。
这种远见导致了美国石油化学工业的诞生，同时联合碳化物公司也发展成为世界主要化学公司。
长期以来，由于公司一贯重视各个生产领域内的科学研究和发展工作，同时有一个明确的战斗方针，因此，一直在工艺技术上保持着领先地位。
至1983年，该公司的销售额达90亿美元，资产额达102亿美元，员工人数近10万，在美国本土及海外各地共设有81家子公司。
这在美国所有大公司中名列第37位。
然而，这家著名的跨国公司，在1984年因为管理上的疏忽，发生了一次毒气泄露事故，造成3000余人丧生、5万人双目失明、20万人中毒、10万人终生致残的悲剧，酿成了20世纪以来最大的一起工业惨案。
1984年12月3日子夜，联合碳化物公司下属的印度博帕尔农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。
储气罐里装的45吨液态剧毒性异氰酸甲酯（MIC）是用来制造农药西维因和滋灭威的原料。
0时56分，储气罐阀门失灵，罐内的剧毒化学物质漏了出来，以气体的形态迅速向外扩散。
由于缺少严格的管理和防范措施，事故发生后，生产工人惊慌失措，只顾自己逃跑，没有一人去实施抢救措施，也没有人向公司领导报告，直到毒气形成的浓重烟雾笼罩在全市上空。
从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙，首先进入毗邻的贫民区，数百名居民立即在睡梦中死去。
火车站附近有不少乞丐因怕冷而拥挤在一起，毒气弥漫到那里，几分钟之内，便有10多人丧生，200多人出现严重中毒症状。
毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊，飘过25平方英里的市区。
那天晚上没有风，空中弥漫着大雾，使得毒气以较大的浓度缓缓扩散，传播着死亡。
发生事故的第二天早晨，博帕尔市好像遭到了中子弹袭击一样，一座座房屋完好无损，但是到处是人和牲畜的尸体，好端端的城市变成了一座恐怖之城。
人们发现，市内的一条街道上，至少有200人死亡，半数以上是儿童，其中身体瘦小、发育不良的，成了最易受毒气残害的受难者。
街道上，死尸旁边倒着死尸。
双目失明的人们你拉着我，我拉着你，张皇地惊叫着，不知道哪里才是安全的地方。
事故发生后，印度中央邦首席部长阿·辛格下令关闭这家工厂。
然后警察以“玩忽职守，造成严重伤亡事故”
的罪名，逮捕了公司的6名主要负责人。
这件震惊世界的毒气泄漏事件发生后，联合碳化物公司破产倒闭了。
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